[Endostory #4] Nội soi tầm soát ung thư sớm: Không phải một cuộc đua tốc độ

04/07/2025

Trong thực hành nội soi tầm soát, sự cẩn trọng và tuân thủ quy trình quan trọng hơn bất kỳ công nghệ cao cấp nào. Có không ít trường hợp, chỉ vì vài phút vội vàng hoặc chủ quan mà tổn thương ung thư sớm bị bỏ sót, kéo theo hậu quả điều trị phức tạp, thậm chí có thể thay đổi toàn bộ tiên lượng sống của người bệnh.

Ca lâm sàng của ENDOSTORY #4 là một minh chứng cho thực tế: khi quan sát cẩn thận, kĨ càng, áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ hình ảnh và tầm soát có hệ thống, hoàn toàn có thể phát hiện tổn thương sớm và xử trí triệt để ngay từ lần nội soi đầu tiên.

Giới thiệu ca bệnh

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, nhập viện vì đau bụng và được chỉ định nội soi dạ dày tầm soát. Trong quá trình thăm khám, bác sĩ phát hiện hai tổn thương đồng thời tại vùng hang vị – một tổn thương kích thước lớn hơn ở bờ cong nhỏ và một tổn thương nhỏ hơn nằm ở mặt sau hang vị. Đây là một ví dụ điển hình cho tình huống ung thư dạ dày đa ổ không hiếm gặp nhưng rất dễ bị bỏ sót nếu quy trình nội soi không được thực hiện kỹ lưỡng và có hệ thống.

Vậy làm thế nào để đảm bảo mọi tổn thương đều được phát hiện?

Trên thực tế, nhiều bác sĩ trẻ, nhất là khi bắt đầu làm quen với tầm soát ung thư sớm, rất dễ rơi vào trạng thái tập trung quá mức vào tổn thương đầu tiên, vô tình bỏ qua việc khảo sát toàn bộ niêm mạc dạ dày. Các nghiên cứu ở Nhật Bản và Hàn Quốc cho thấy, tỷ lệ ung thư dạ dày đa ổ (multifocal gastric cancer) có thể chiếm từ 4–10% trong các ca ung thư giai đoạn sớm, đồng nghĩa với việc, nếu thao tác soi không kĩ hoặc dừng lại ngay sau khi tìm thấy một tổn thương, nguy cơ sót ổ thứ hai là hoàn toàn có thể xảy ra.

Vậy phải làm thế nào để giảm thiểu tối đa tỷ lệ bỏ sót? Với ca bệnh này, bác sĩ đã tiến hành một quy trình quan sát và phân tích tuần tự, không vội vàng, để từng bước xác định, đánh giá đúng tổn thương và đảm bảo không để sót bất kỳ vị trí nghi ngờ nào.

Quy trình quan sát và đánh giá tổn thương trong ca bệnh

Lưu ý: Trình tự các thao tác dưới đây phản ánh cách tiếp cận của bác sĩ trong ca bệnh này. Trong thực hành thực tế, mỗi bác sĩ có thể sắp xếp các kỹ thuật quan sát theo kinh nghiệm, trang thiết bị và đặc điểm tổn thương. Bài viết này nhằm cung cấp một ví dụ tham khảo về luồng phân tích tỉ mỉ, có hệ thống, không phải đề ra một quy trình chuẩn duy nhất.

Quan sát ban đầu bằng ánh sáng trắng WLI

Quan sát ban đầu toàn bộ niêm mạc dạ dày với ánh sáng trắng giúp ghi nhận hình thái tự nhiên và phát hiện những vùng nghi ngờ có bất thường. Trong những hình ảnh đầu tiên, tổn thương tại bờ cong nhỏ hang vị được nhận diện dưới dạng một vùng phẳng, gồ, kích thước khoảng 30 mm, nổi lên trên nền niêm mạc teo và dị sản ruột.

Hình ảnh tổn thương ở bờ cong nhỏ hang vị quan sát dưới ánh sáng trắng

Cũng cần lưu ý thêm, khi thực hiện quan sát dưới ánh sáng trắng, nếu khí trong dạ dày được bơm quá mức, ranh giới của những tổn thương dạng 0-IIa có thể trở nên khó quan sát hơn do toàn bộ niêm mạc bị giãn ra, dẫn đến việc cùng một góc nhìn nhưng hình ảnh thu được lại không giống nhau. Vì vậy, việc điều chỉnh mức hơi linh hoạt trong quá trình quan sát là yếu tố quan trọng để tránh bỏ sót tổn thương phẳng.

Tăng cường độ tương phản hình ảnh bằng TXI

Sau khi xác định vùng nghi ngờ trên WLI, bác sĩ sẽ bật chế độ TXI để tăng độ tương phản và làm nổi bật tổn thương so với vùng niêm mạc lành xung quanh. Hình ảnh TXI giúp làm rõ ranh giới và màu sắc khác biệt của vùng tổn thương – một bước hỗ trợ quan trọng trước khi tiến hành nhuộm.

Tổn thương nhìn dưới WLI và kết hợp bật TXI

Indigo Carmine – Trợ thủ đắc lực giúp bộc lộ tổn thương tiềm ẩn

Sau khi đã xác định vùng nghi ngờ trên ánh sáng trắng và TXI, tiếp tục phun thuốc nhuộm Indigo Carmine lên bề mặt niêm mạc. Đây được coi là một phương pháp hiệu quả để làm nổi rõ ranh giới tổn thương phẳng mà quan sát thông thường dễ bỏ qua. Indigo Carmine không thấm vào tế bào mà chỉ chảy lan trên bề mặt, đọng lại ở các rãnh, chỗ lõm hoặc vùng cấu trúc bất thường, nhờ đó giúp phân biệt rõ tổn thương với niêm mạc lành xung quanh.

Thời gian từ lúc phun đến khi quan sát thường rất nhanh, chỉ khoảng 30–60 giây. Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong những trường hợp niêm mạc nền có viêm teo hoặc dị sản ruột, vốn dễ làm mờ ranh giới hình ảnh. Hiện tại, tại Bệnh viện K, Indigo Carmine nồng độ 0,4% đang được sử dụng phổ biến trong tầm soát ung thư dạ dày sớm.

Tổn thương trước và sau khi nhuộm Indigo Carmine

Phân biệt tổn thương ung thư và trường hợp trợt niêm mạc khi sử dụng thuốc nhuộm Indigo Carmine

Vận dụng SSS – Nội soi tầm soát có hệ thống để tránh bỏ sót

Cho dù đã thấy rõ tổn thương, một quy trình (Systematic Screening of the Stomach) chụp 22 bức ảnh tiêu chuẩn vẫn nên được tuân thủ, để đảm bảo toàn bộ vùng niêm mạch dạ dày đã được tầm soát, giảm thiểu tối đa nguy cơ bỏ sót, đặc biệt là những vùng có nguy cơ cao như mặt sau hang vị. (Đây cũng chính là vị trí mà ở ca bệnh này, bác sĩ đã phát hiện ra tổn thương thứ hai!).

Để thực hiện SSS, ở thì soi xuôi, chúng ta chụp ảnh nội soi 4 góc của hang vị dạ dày, thân vị phần thấp, giữa và phần trên thân vị. Sau đó, với góc nhìn quặt ngược, chúng ta chụp 4 góc phần tư của phình vị và tâm vị. Tiếp theo, chụp thêm 3 góc phần tư của thân vị phần giữa và trên và góc bờ cong nhỏ. Từ đó chúng ta có 22 ảnh nội ở dạ dày.

Hệ thống SSS giúp đảm bảo toàn bộ dạ dày được tầm soát

Tổn thương thứ hai ở vị trí mặt sau hang vị

Phân tích chi tiết cấu trúc vi mạch với NBI phóng đại

Cuối cùng, chế độ NBI và NBI phóng đại được sử dụng để đánh giá vi cấu trúc vi bề mặt (IMSP) và cấu trúc vi mạch (IMVP) của tổn thương. Hình ảnh phóng đại cho thấy đường ranh giới tổn thương rõ ràng, cấu trúc mạch máu bất thường và vùng WOS phân bố không đồng nhất, chính là những đặc điểm gợi ý ung thư tuyến biệt hóa. Đây cũng là cơ sở quan trọng để quyết định chỉ định ESD và đánh giá nguy cơ ác tính.

Hình ảnh tổn thương ở bờ cong nhỏ hang vị quan sát với nội soi phóng đại

Can thiệp và kết quả giải phẫu bệnh

Cả hai tổn thương được xử trí triệt để bằng cắt tách dưới niêm mạc (ESD) trong cùng một lần nội soi.

Giải phẫu bệnh tổn thương thứ nhất: Ung thư tuyến biệt hoá vừa (moderately differentiated adenocarcinoma), xâm nhập lớp niêm mạc (pT1a), không xâm nhập mạch máu và bạch huyết, bờ cắt âm tính.
Tổn thương thứ hai: Loạn sản tuyến độ cao (HGD).

Đây là điều trị triệt căn, tiên lượng tốt nếu được theo dõi định kỳ đúng lịch.

Vậy nội soi bao lâu thì là đủ?

Thời gian quan sát niêm mạc dạ dày là một trong những yếu tố quan trọng quyết định tỷ lệ phát hiện ung thư sớm. Liệu rằng có một quy chuẩn nào về thời gian tối ưu để đảm bảo việc nội soi được thực hiện kĩ càng không? Câu trả lời là có.

Nghiên cứu của Teh JL et al. (2020, Gut) chỉ ra: nếu bác sĩ dành ≥7 phút quan sát (không tính thời gian thao tác sinh thiết), tỷ lệ phát hiện ung thư sớm tăng đáng kể so với nhóm quan sát dưới 3 phút.
Khuyến cáo của ESGE (Hiệp hội Nội soi tiêu hóa châu Âu) cũng nhấn mạnh thời gian ≥7 phút để đảm bảo quan sát đủ toàn bộ niêm mạc.
Theo khuyến cáo của JGES (Hiệp hội Nội soi Nhật Bản) thì 3–5 phút là thời gian tối thiểu, khuyến khích nội soi chi tiết.

Tựu chung lại, thời gian tối ưu cho một ca nội soi dạ dày nên là từ tối thiểu 3 phút trở lên, đặc biệt trong các ca tầm soát ung thư sớm hoặc nghi ngờ ung thư sớm (không bao gồm thời gian đi vào, sinh thiết hay xử trí can thiệp). Theo đó, khuyến nghị thực hành cho một ca ung thư sớm như sau:

Tuân thủ chụp ảnh tiêu chuẩn tối thiểu 8-10 vị trí trong dạ dày (gồm tâm vị, phình vị, bờ cong lớn/nhỏ, hang vị, góc bờ cong, môn vị), tối ưu có thể tới 22 bức ảnh theo SSS của GS. Yao (*) hoặc có thể lên tới 40 bức theo tiêu chuẩn tại Nhật Bản (**).
Rửa sạch niêm mạc, dùng thuốc tan bọt và tiêu nhầy (simethicone)
Áp dụng phóng đại hoặc nhuộm màu nếu nghi ngờ tổn thương

Kết luận

Tầm soát ung thư sớm nói chung chưa bao giờ là một cuộc đua tốc độ. Trên hết, đó là hành trình của sự kiên nhẫn, kỷ luật, tuân thủ hệ thống và khả năng phối hợp linh hoạt giữa các kĩ thuật hỗ trợ hình ảnh. Một khoảnh khắc quan sát kỹ hơn, một góc nhìn thận trọng hơn, có thể làm nên khác biệt lớn giữa muộn và sớm, giữa mất và còn. Đó cũng là lúc nội soi trở thành không chỉ một kỹ thuật, mà là minh chứng của sự tận tâm và lòng trân trọng với cuộc sống.

(*) Giáo sư Yao: Giáo sư Katsunori Yao, người đề xuất phương pháp SSS (Systematic Screening Stomach)

(**) Tiêu chuẩn 40 bức ảnh của Nhật Bản: là một chuẩn thực hành rất nghiêm ngặt đang được áp dụng tại một số trung tâm nội soi hàng đầu ở Nhật Bản (và một số nơi ở Hàn Quốc)

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.