[ENDOSTORY #7] Cấu trúc mạch máu TYPE R: Dấu hiệu tổn thương ác tính không thể bỏ qua

Bệnh nhân nam, 82 tuổi, nhập viện với lý do được phát hiện tổn thương bất thường tại thực quản khi nội soi ở một cơ sở y tế địa phương. Tổn thương dạng gò cứng, kích thước khoảng 12mm, nghi ngờ ác tính. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp. Thăm khám cận lâm sàng bước đầu cho kết quả: xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường, siêu âm bụng phát hiện sỏi túi mật, X-quang và CT ngực không ghi nhận bất thường; CT bụng ghi nhận thêm một u nang mạc treo.

Hãy cùng ENDOSTORY số thứ 7 theo dõi hành trình đánh giá và xác định mức độ xâm lấn của tổn thương và tìm hiểu về sự xu ất hiện của một dấu hiệu cảnh báo tổn thương ác tính không thể bỏ qua.

Hình ảnh ánh sáng trắng: Một tổn thương nổi gồ, chắc, không di động

Nội soi ánh sáng trắng ghi nhận tổn thương lồi gồ tại vị trí thực quản 1//3 giữa, cách cung răng trên ~30cm, bề mặt không đều nhưng tương đối nhẵn, mất tính liên tục của niêm mạc. Khi thăm dò bằng kìm sinh thiết, tổn thương có mật độ chắc và kém di động, gợi ý một tổn thương xâm lấn hoặc tổn thương dưới biểu mô.

Bất thường trên hình ảnh NBI và vai trò của cấu trúc mạch máu type R

Hình ảnh NBI với độ phóng đại thấp, thấy vùng thấy tổn thương không bắt màu nâu (Brown Color negative – BC(−)), như các tổn thương ung thư biểu mô vảy thông thường, do mật độ mao mạch dưới biểu mô tăng.

Khi quan sát kỹ với độ phóng đại lớn hơn, các mạch máu tại vùng nghi ngờ có biểu hiện giãn, phân nhánh mảnh như cành cây, không tạo vòng lặp, sắp xếp lộn xộn và không có ranh giới rõ với vùng niêm mạc lành – các đặc trưng của mạch máu type R (Reticular).

Mạch máu type R là một dạng hình thái vi mạch bất thường, hay gặp trong ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn sâu, thể biệt hóa kém, hoặc các ung thư đặc biệt như ung thư tuyến vảy, ung thư thần kinh nội tiết. Chúng hình thành do mất các yếu tố kết dính tế bào, khiến tế bào ung thư lan tỏa mà không tạo cấu trúc ổ rõ ràng, từ đó hình thành mạng lưới mao mạch dạng lưới đặc trưng. Việc nhận diện cấu trúc type R giúp bác sĩ nghi ngờ sớm các dạng ung thư không biệt hóa/ xâm lấn, vốn khó phát hiện bằng các tiêu chí hình thái thông thường.

Cần lưu ý, trong một số trường hợp, tổn thương viêm mạn tính cũng có thể xuất hiện mạch máu không tạo vòng lặp, gọi là type B2i. Để phân biệt với type R, cần lưu ý rằng type B2i có mật độ mạch máu rất dày, đường kính đồng đều, không phân nhánh dạng lưới như type R.

Nội soi siêu âm và giá trị trong đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương

Sau khi ghi nhận các dấu hiệu nghi ngờ trên nội soi phóng đại với NBI, đặc biệt là hình ảnh mạch máu type R gợi ý khả năng ung thư biệt hóa kém, xâm lấn sâu – bác sĩ đã chỉ định nội soi siêu âm (EUS) nhằm đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương vào thành thực quản kết hợp cắt lớp vi tính, PET-CT để đánh giá giai đoạn bệnh.

Trên EUS, tổn thương là cấu trúc giảm âm gây mất liên tục lớp hạ niêm mạc nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ thành thực quản. Đây là yếu tố quan trọng để xác định giai đoạn tổn thương và quyết định phương pháp điều trị, vì các ung thư xâm lấn dưới niêm thường không còn chỉ định cắt niêm nội soi (ESD) đơn thuần mà cần cân nhắc phẫu thuật hoặc hóa xạ trị.

EUS trong trường hợp này không chỉ đóng vai trò xác nhận nghi ngờ từ hình ảnh NBI, mà còn giúp bác sĩ tránh bỏ sót các tổn thương đã xâm lấn sâu, đặc biệt với các thể ung thư không biệt hóa, vốn khó phân biệt ranh giới trên nội soi ánh sáng trắng và NBI thông thường. Việc kết hợp thông tin từ cả hai kỹ thuật nội soi sẽ giúp nâng cao độ chính xác trong đánh giá tổn thương giai đoạn ung thư, từ đó giúp cá thể hóa chiến lược điều trị cho từng bệnh nhân.

Kết luận – Bài học

Cấu trúc mạch máu Type R – có thể là một khái niệm chưa quá phổ biến trong thực hành nội soi, nhưng lại có giá trị thực tiễn rất lớn: giúp bác sĩ nhận diện sớm các thể ung thư không biệt hoá – vốn khó phát hiện với nội soi thông thường.

Việc không ngừng cập nhật các kiến thức mới cũng như rèn luyện nâng cao khả năng kết hợp linh hoạt giữa các công nghệ hỗ trợ nội soi (NBI, EUS…) chính là chìa khóa quan trọng góp phần mở rộng năng lực chẩn đoán cho các bác sĩ.

Nguồn tham khảo trong bài: Prediction of the invasion depth of superficial squamous cell carcinoma based on microvessel morphology: magnifying endoscopic classification of the Japan Esophageal Society 2017

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.