[ENDOSTORY #3] UEMR cho tổn thương JNET 2B – Kỹ thuật đơn giản chinh phục một ca khó: Liệu có phải lúc nào “cao cấp” cũng là “cao tay”

27/06/2025

ENDOSTORY tuần này là một ca bệnh 43 tuổi, giới tính nữ, nhập viện khám do đau bụng. Trước đó, bệnh nhân khỏe mạnh bình thường, không có tiền sử bệnh lý đáng chú ý. Qua thăm khám cận lâm sàng, kết quả chụp CT, siêu âm ổ bụng, công thức máu và sinh hóa máu đều bình thường. Tuy nhiên, nội soi đại trực tràng đã hé lộ một tổn thương đáng chú ý và đặt ra bài toán khó: làm thế nào để lựa chọn phương pháp xử lý tổn thương với kỹ thuật tối ưu, an toàn và hiệu quả?

Đánh giá tổn thương: WLI, M-NBI và phân loại JNET

Hình ảnh nội soi dưới ánh sáng trắng (WLI) phát hiện một tổn thương dạng LST-NG-F ở đại tràng sigma, kích thước khoảng 15mm.

Quan sát trên WLI: Tổn thương LST-NG-F, kích thước khoảng 15mm

LST (laterally spreading tumors) khối u lan rộng bên được định nghĩa là các tổn thương tân sinh phát triển rộng theo chiều ngang thành đại trực tràng, có kích thước ≥ 10mm. LST được phân loại thành 2 nhóm chính:

LST-G (Granular type): dạng hạt, có thể đồng nhất (homogeneous) hoặc dạng nốt hỗn hợp (nodular mixed).
LST-NG (Non-granular type): dạng không hạt, bao gồm thể phẳng (flat) và thể giả lõm (pseudodepressed).

Nghiên cứu của Ishigaki và cộng sự (1) tiến hành trên 2.822 bệnh nhân có tổn thương LST tại đại trực tràng chỉ ra:

Tổn thương LST-NG-F là tổn thương thường gặp nhất
Với những tổn thương kích thước khoảng 10-19mm thì tỉ lệ xâm lấn xuống lớp dưới niêm mạc (SM) là 4.1%

Tiến hành nội soi phóng đại (M-NBI) và sử dụng phân loại JNET để dự đoán tổn thương và mức độ xâm lấn. Hình ảnh nội soi phóng đại cho thấy đa số vùng tổn thương là JNET type 2A, tuy nhiên, có 2 vùng nhỏ được đánh giá mức JNET type 2B.

Với JNET type 2B, tổn thương có thể là loạn sản cao và cũng có tỉ lệ có thể là ung thư xâm lấn sâu (2). Vì vậy, với những tổn thương này, việc cắt bỏ nguyên khối (en bloc) rất quan trọng nhằm điều trị triệt căn (R0) và đánh giá mức độ xâm lấn.

Chẩn đoán

Qua nội soi chẩn đoán, bác sĩ dự đoán tổn thương có thể loạn sản cao hoặc ung thư giai đoạn T1a, chính vì vậy, việc can thiệp nội soi phải đảm bảo cắt nguyên khối (en bloc) và diện cắt âm tính. Bên cạnh đó, tổn thương ở đại tràng sigma, là vị trí mà thao tác ống soi tương đối khó khăn do dễ gặp tình trạng xoắn dây (loop), đồng thời kích thước tổn thương <2cm, vậy có thể sử dụng EMR thay vì ESD mà vẫn có thể đảm bảo cắt nguyên khối với thời gian can thiệp ngắn hơn và chi phí thấp hơn không ?

Quyết định kỹ thuật: chọn EMR tiêu chuẩn hay EMR dưới nước?

Các kỹ thuật dùng snare để cắt bỏ tổn thương đại trực tràng đã được áp dụng từ những năm 1970. Trải qua nhiều cải tiến, phương pháp này phát triển thành CEMR (Conventional Endoscopic Mucosal Resection) – kỹ thuật cắt hớt niêm mạc nội soi có tiêm nâng dưới niêm, mở ra một kỷ nguyên mới trong điều trị các polyp không cuống.

Sau đó, khoảng đầu những năm 90, sự ra đời của Cold Snare Polypectomy (CSP) tiếp tục đánh dấu một bước ngoặt quan trọng – được mệnh danh là cuộc “Cách mạng lạnh (Cold Revolution)” – nhờ khả năng cắt bỏ hiệu quả mà không cần sử dụng đốt điện.

Đến năm 2012, kỹ thuật EMR tiếp tục tiến hóa với sự xuất hiện của UEMR (Underwater EMR). Thay vì tiêm nâng dưới niêm, UEMR tận dụng môi trường ngập nước trong lòng ruột để cải thiện quan sát và thao tác, mở ra một hướng tiếp cận hoàn toàn mới trong nội soi cắt tổn thương.

Kỹ thuật UEMR có thể được triển khai tương đối nhanh gọn, trong thời gian ngắn, với 4 bước thông thường như sau:

Hút sạch khí trong lòng đại tràng.
Bơm nước đầy vào trong lòng đại tràng.
Đánh dấu rìa tổn thương bằng APC (0,8 fow, 30 W)
Lọng snare bên ngoài các chấm đốt điện và cắt

Vậy với trường hợp bệnh nhân H: tổn thương LST-NG-F kích thước 15mm, nên chọn CEMR hay UEMR?

Nghiên cứu của Takeuchi về UEMR đã chỉ ra rằng với các tổn thương có kích thước từ 10-19mm, UEMR vượt trội so với CEMR về:

Tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn (CRR)
Tỉ lệ cắt bỏ nguyên khối (EBR)
Thời gian can thiệp ngắn hơn
Tỉ lệ tai biến sau can thiệp

Thực tế cho thấy, với tổn thương không cuống, dạng phẳng, lan theo chiều ngang như trong ca bệnh này, thường khó tiêm nâng niêm hiệu quả, có thể dễ bị trượt snare khi can thiệp, dẫn tới nguy cơ cắt không hết nếu dùng CEMR.

Với ca bệnh này, bác sĩ đã quyết định lựa chọn can thiệp bằng phương pháp UEMR, kết quả, thủ thuật UEMR được thực hiện trong 5 phút, tổn thương được cắt bỏ nguyên khối (en bloc), không cần tiêm nâng.

Kết quả mô bệnh học sau can thiệp:

Chẩn đoán mô học: ung thư biểu mô tại chỗ (pTis)
Diện cắt bên (HM): âm tính (HM0)
Diện cắt đáy (VM): âm tính (VM0)
Không xâm lấn mạch máu (v0)
Không xâm lấn mạch bạch huyết (Ly0)

UEMR – Liệu có phải là một cuộc “cách mạng dưới nước”?

Nghiên cứu của Takeuchi đã tiến hành đánh giá tính hiệu quả của việc ứng dụng UEMR với các nhóm tổn thương ở đại trực tràng là nhóm polyp nhỏ (<10mm), nhóm polyp trung (10-19mm), nhóm polyp lớn (>= 20mm), nhóm tổn thương tái phát sau can thiệp nội soi, nhóm u thần kinh nội tiết trực tràng (NET trực tràng) và các trường hợp đặc biệt khác.

Polyp <10mm: UEMR có tỉ lệ cắt hoàn toàn và nguyên khối tương đương CEMR, thời gian thủ thuật ngắn hơn, it biến chứng chảy máu hơn, tiết kiệm chi phí do không cần dùng kim tiêm.
Polyp kích thước trung bình (10–19 mm): UEMR cho thấy tỉ lê cắt hoàn toàn và nguyên khối cao hơn hoặc tương đương CEMR trong nhiều nghiên cứu, thời gian thủ thuật rút ngắn, trong khi biến chứng không tăng.
Polyp lớn (≥20 mm): Kết quả cắt nguyên khối và cắt hoàn toàn của UEMR thường thấp hơn ESD, nhưng thời gian thủ thuật ngắn hơn, biến chứng thấp hơn, một số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát thấp hơn CEMR.
Tổn thương tái phát sau can thiệp nội soi: so sánh với CEMR thì UEMR có tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn, tỉ lệ cắt bỏ nguyên khối cao hơn, tỉ lệ tái phát tại chỗ sau can thiệp thấp hơn. So sánh với ESD (trên các tổn thương có kích thước nhỏ khoảng 10mm) thì tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn, tỉ lệ cắt bỏ nguyên khối thấp hơn, thời gian thủ thuật và nhập viện ngắn hơn đáng kể, không có tai biến, không quan sát thấy tại phát tại chỗ sau can thiệp.
NET trực tràng: tỉ lệ cắt bỏ hoàn toàn tương đương ESD, thời gian thủ thuật ngắn và ít biến chứng
Các trường hợp đặc biệt có thể ưu tiên sử dụng UEMR:
– Tổn thương ở các vị trí lõm sâu trên thành đại tràng như lỗ ruột thừa và túi thừa dễ can thiệp hơn nhờ hiệu quả của hiệu ứng “nổi” trong UEMR
– Tổn thương ở khu vực hẹp, trơn khó đặt snare như trực tràng dưới và ống hậu môn do không cần tiêm nâng niêm mạc, làm hẹp thêm không gian can thiệp
– Các tổn thương xơ hóa khó can thiệp như tổn thương kèm sẹo như viêm loét đại tràng

Về mức độ an toàn, thống kê các ca UEMR chỉ ra:

Tỉ lệ chảy máu trong thủ thuật: ~ 5,2% (khoảng tin cậy 95%, 4,0%–6,6%), thực tế dao động từ 0% đến 14,5%, nhưng đều được kiểm soát bằng can thiệp nội soi
Tỉ lệ chảy máu sau thủ thuật: ~ 1,4% (khoảng tin cậy 95%, 0,9%–2,0%), tương đương với CEMR
Tỷ lệ mắc hội chứng đông máu sau cắt polyp: ~ 0,7% (khoảng tin cậy 95%, 0,2%–1,5%)
Tỷ lệ thủng: ~ 0,3% (khoảng tin cậy 95%, 0,1%–0,6%)

Kết luận

UEMR có thể được cân nhắc sử dụng cho các polyp nhỏ nghi ngờ loạn sản độ cao (<10mm), polyp kích thước trung bình (10-19mm), các tổn thương tái phát sau nội soi trong đại trực tràng và các ca NET trực tràng (<15mm)
Với các tổn thương lớn (>=20mm) cần có các nghiên cứu tiếp đánh giá hiệu quả của UEMR so với ESD
Tỷ lệ tai biến của UEMR tương đương hoặc ít hơn so với CEMR nhưng vẫn tồn tại nên cần cẩn thận trong thực hành lâm sàng.

Bài học rút ra từ ca lâm sàng

Trong thực hành y học can thiệp, đặc biệt là với các tổn thương u đường tiêu hoá, không có kỹ thuật nào là vạn năng. Mỗi phương pháp – dù là EMR, UEMR hay ESD – đều có chỉ định riêng và hiệu quả tối ưu khi được áp dụng đúng bối cảnh lâm sàng.

Việc lựa chọn kỹ thuật không nên dựa vào mức độ “cao cấp” hay độ phức tạp, mà cần xuất phát từ hiểu biết chính xác về tổn thương: vị trí, kích thước, nguy cơ xâm lấn, nền xơ hoá, nguy cơ chảy máu và thể trạng người bệnh. Một kỹ thuật đơn giản nếu phù hợp hoàn cảnh có thể đem lại hiệu quả cao, trong khi một kỹ thuật phức tạp nhưng dùng không đúng chỉ định có thể gây ra biến chứng không cần thiết. Can thiệp đúng nên là can thiệp hợp với hoàn cảnh, mang lại hiệu quả tối ưu cả về sức khỏe, cũng như chi phí điều trị cho người bệnh.

Nguồn tham khảo:

(1): Ishigaki T et al. Treatment policy for colonic laterally spreading tumors based on each clinicopathologic feature of 4 subtypes: actual status of pseudo-depressed type. Gastrointest Endosc. 2020 Nov;92(5):1083-1094.e6. doi: 10.1016/j.gie.2020.04.033.
(2): Sumimoto et al. (2017). The diagnostic performance of JNET classification for differentiation among noninvasive, superficially invasive, and deeply invasive colorectal neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 86. 10.1016/j.gie.2017.02.018.
(3): Takeuchi Y et al. Underwater endoscopic mucosal resection for colorectal lesions: Can it be an “Underwater” revolution? DEN Open. 2022 Jan 9;2(1):e84. doi: 10.1002/deo2.84.

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, BS. Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp/trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.