ENDOSTORY #8: Vùng màu nâu ở thực quản: Dấu hiệu tổn thương ác tính, hay chỉ là “cảnh báo giả”?

Trong nội soi thực quản với NBI, Brownish area (BA) là một trong những dấu hiệu hình ảnh thường gặp và dễ gây băn khoăn: có thể là gợi ý sớm của ung thư biểu mô tế bào vảy, nhưng cũng có khi chỉ là hiện tượng giả do bong niêm mạc, teo biểu mô hay biến đổi không đặc hiệu. Cùng theo dõi ca bệnh của ENDOSTORY số thứ 8 để biết bác sĩ đã xử trí như thế nào với những vùng nâu, để có thể đảm bảo xác định đúng tính chất của tổn thương và đưa ra những chẩn đoán phù hợp, kịp thời.

Thông tin ca bệnh

Bệnh nhân Nam, 62 tuổi, có tiền sử ung thư đại tràng giai đoạn pT2N0M0. Sau điều trị, bệnh nhân được nội soi kiểm tra định kỳ hàng năm. Trong lần nội soi gần đây, bác sĩ phát hiện một tổn thương niêm mạc nghi ngờ tại thực quản.

Những phân tích ban đầu với hình ảnh WLI

Khi quan sát bằng ánh sáng trắng (WLI), niêm mạc thực quản bình thường sẽ có bề mặt nhẵn bóng và có thể nhìn thấu các mạch máu hình cành cây tồn tại ở phần sâu. Tuy nhiên, với ung thư thực quản giai đoạn ban đầu, khối u sẽ phát sinh ở gần lớp đáy và tăng sinh, dần dần thay thế toàn bộ tế bào đáy trong biểu mô. Khi mật độ tế bào tăng lên, tính xuyên thấu của biểu mô giảm, việc nhìn thấu mạch máu biến mất hoặc màu sắc niêm mạc xuất hiện thay đổi sắc đỏ.

Chính vì thế, thông qua quan sát bằng WLI, có thể dự đoán các vùng tăng sinh mạnh dựa vào sự thay đổi màu sắc và độ lồi lõm trên bề mặt. Bên cạnh đó, với tổn thương có sừng hóa bề mặt, có thể được nhận biết nhờ vào hình ảnh giống như có chất dạng hạt trắng bám vào bề mặt niêm mạc. Tuy nhiên, với tổn thương giai đoạn rất sớm ở vùng thực quản, cần đặc biệt lưu ý đến sự khác biệt tinh tế về độ bóng của niêm mạc thực quản.

Với trường hợp này, dựa trên WLI, bác sĩ nhận xét tổn thương có hình thái theo phân loại Paris là 0-IIc, kích thước khoảng 20mm, ở vị trí ngực dưới, màu sắc hơi đỏ, có ranh giới tổn thương rõ ràng, không có dấu hiệu loét.

Vùng màu nâu: khi nào là dấu hiệu của tổn thương ác tính, khi nào chỉ là “cảnh báo giả”. Phân tích qua hình ảnh NBI

Với ca bệnh này, khi bật chế độ NBI, ở tầm nhìn xa, quan sát thấy có các vùng màu nâu (brownish area – BA).

Brownish area (BA) là thuật ngữ mô tả vùng niêm mạc thực quản có màu nâu sẫm hơn so với xung quanh, được quan sát rõ dưới nội soi NBI, đặc biệt ở tầm nhìn xa. Vùng màu nâu được hình thành bởi 2 yếu tố chính: mạch máu bất thường (tăng sinh, giãn, biến dạng…) và nền niêm mạc sẫm màu (background coloration).

BA không đặc hiệu cho ung thư, nhưng là một dấu hiệu gợi ý mạnh cho tổn thương bất thường, đặc biệt là ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản giai đoạn sớm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp teo biểu mô (hay còn gọi là “vùng nâu giả”), biểu mô vảy mỏng, hoặc bề mặt niêm mạc bị bong tróc do ống soi, cũng sẽ gây thay đổi vùng màu. Chính vì thế, để xác định tổn thương ác tính hay không, cần đánh giá các mạch máu với NBI phóng đại.

NBI phóng đại và vai trò của JES trong đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương

Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản thường khởi phát từ lớp tế bào đáy nằm ở phía dưới cùng của biểu mô. Bình thường, các tế bào này xếp hàng dọc ngay trên màng đáy, rồi dần phân hóa và di chuyển lên bề mặt, tạo nên cấu trúc biểu mô vảy phân tầng.

Ở giai đoạn sớm, khối u thường bắt đầu tăng sinh trong giới hạn biểu mô, vẫn còn lớp biểu mô bình thường phủ phía trên, nên bề mặt nhìn qua nội soi ánh sáng trắng có thể còn khá bình thường. Tuy nhiên, khi tăng sinh tiến triển, khối u tăng độ dày, bắt đầu có dạng nhô lên hoặc lõm xuống, đồng thời tạo thành khối hướng về phía sâu, tăng sinh và xâm nhập xuống dưới màng đáy. Ngoài ra, ở bề mặt tế bào ung thư đã thay thế toàn bộ các lớp, có thể dẫn tới hiện tượng sừng hóa không có trong biểu mô thực quản bình thường.

Trong biểu mô vảy thực quản, có cấu trúc mạch máu đặc trưng, gọi là IPCL (intra-epithelial papillary capillary loop – vòng mạch nhú nội biểu mô, với các mao mạch có đường kính tương đương hồng cầu, đi thẳng từ lớp dưới lên mặt biểu mô rồi cuộn xuống tạo thành vòng. Khi có u trong niêm mạc tăng sinh, IPCL sẽ biến dạng uốn khúc, mất hình vòng, bị đẩy đi bởi khối u hoặc biến mất. Đây chính là cơ sở hình ảnh chính để phân loại JES ra đời.

Hệ thống JES (Japan Esophageal Society) phân loại IPCL thành 4 nhóm chính và một nhóm phụ là AVA (Avascular Area – vùng trống mạch), kèm với dự đoán độ sâu xâm lấn tương ứng như sau:

Căn cứ vào hình trên NBI phóng đại, tổn thương của ca bệnh được đánh là giá là ở phân loại IPCL Type B1 – có đủ 4 dấu hiệu bất thường: giãn, ngoằn ngoèo, đường kính không đều, hình dạng không đều, mức độ xâm lấn nông.

Lưu ý cho trường hợp sinh thiết cho kết quả chẩn đoán là SIN

Ngay cả khi tổn thương trên nội soi có hình ảnh gợi ý cao ung thư, kết quả mô bệnh học vẫn thường chỉ trả về là loạn sản (SIN), chưa xác định là ung thư. Nguyên nhân có thể do sai số trong kỹ thuật sinh thiết – ví dụ như chỉ lấy trúng vùng rìa loạn sản của tổn thương ác tính, hoặc mẫu sinh thiết chứa quá ít tế bào ung thư nên không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán mô bệnh học.

Một số nghiên cứu cho thấy, độ chính xác của nội soi phóng đại với NBI trong chẩn đoán ung thư biểu mô thực quản có thể tương đương với sinh thiết mô (1). Do đó, nếu hình ảnh nội soi cho thấy khả năng cao là ung thư, bác sĩ nên cân nhắc thực hiện điều trị nội soi như điều trị chẩn đoán. Ngược lại, nếu tổn thương không gợi ý ác tính, người bệnh nên được tư vấn theo dõi và tái nội soi sau khoảng 6–12 tháng.

Kết luận

Kết quả sinh thiết khẳng định tổn thương là ung thư tế bào vảy (SCC – squamous cell carcinoma). Dựa trên đánh giá hình ảnh và sinh thiết, tổn thương được dự đoán ở giai đoạn rất sớm (Tis–T1a), với kích thước 15mm và có hiện diện loạn sản mức độ cao (HGD). Đây là nhóm tổn thương thuộc diện chỉ định tuyệt đối cho ESD, theo khuyến cáo hiện hành.

Sau can thiệp ESD và giải phẫu mô bệnh học, chẩn đoán cuối cùng là: Carcinoma vảy tại chỗ (pTis), không xâm lấn mạch máu/bạch huyết (ly0, v0), diện cắt bên và đáy âm tính (HM0, VM0).

Nguồn tham khảo:
(1): Nagai K, Ishihara R, Aoyama T, et al. Endoscopic optical diagnosis provides high diagnostic accuracy of esophageal squamous cell carcinoma. BMC Gastroenterol. 2014;14:141.