[ENDOSTORY #11] Dung dịch tiêm nâng dưới niêm mạc – “Người đồng hành thầm lặng” trong ca ESD

Vai trò của dung dịch tiêm nâng dưới niêm mạc (submucosal fluid cushion – SFC) tưởng như đơn giản, nhưng thực tế lại là yếu tố then chốt để thủ thuật thành công. Từ những năm 1984, khi Tada và cộng sự lần đầu giới thiệu EMR, rồi dần xuất hiện các biến thể khác nhau và đặc biệt là kỹ thuật tiêm dung dịch muối ưu trương pha epinephrine (EHRSE), khái niệm “tiêm nâng niêm mạc” đã mở ra cả một hành trình phát triển dài cho đến ngày nay.

Vai trò của dung dịch tiêm nâng

Dung dịch tiêm nâng hoạt động như một lớp đệm cơ học, ngăn niêm mạc khỏi lớp cơ, giúp hạn chế tổn thương nhiệt tới lớp cơ, vốn có thể dẫn đến biến chứng chảy máu từ các mạch ăn mòn và tổn thương toàn bộ chiều dày lớp cơ và dẫn tới thủng. Đồng thời, nó giúp bộc lộ rõ các mặt phẳng mô, mạch máu, mô sợi, từ đó định hướng đường cắt và giảm thiểu chảy máu.

Một dung dịch tiêm nâng được coi là lý tưởng khi nó đáp ứng được các đặc điểm:

Hành trình phát triển dung dịch tiêm nâng trong thực hành lâm sàng

Thế hệ đầu tiên – Nước muối

Nước muối sinh lý hoặc nước muối sinh lý pha với epinephrine 1:10.000 là dung dịch nền tảng. Nghiên cứu của Conio, Rajan năm 2002 (1) cho thấy thời gian tồn tại trung bình của nước muối chỉ vào khoảng 2,4 phút, ngắn hơn đáng kể so với các dung dịch khác (là dextrose 50% và glycerin 10%), đòi hỏi nhiều lần tiêm trong quá trình thực hiện ca. Ưu điểm của thế hệ dung dịch này là rẻ, dễ dùng và sẵn có.

Những cái tiến ban đầu với Dextrose và Glycerin

Nghiên cứu của Conio, Rajan cũng cho thấy D50 (Dextrose 50%) và Glycerin 10% tiêu tan muộn hơn 2 phút so với nước muối bình thường. Tại thời điểm của nghiên cứu, D50 đã trở thành dung dịch được áp dụng tại Rochester và Minnesota (Mỹ), và sau này, nghiên cứu của Varadarajulu (2) cũng chứng minh rằng, Dextrose 50% vượt trội so với nước muối trong việc đảm bảo cắt nguyên khối với tỷ lệ 82% so với 44% (p>0,01), bên cạnh đó, dung dịch vẫn tồn tại sau khi cắt polyp ở 96% bệnh nhân.

Dung dịch “vàng” nhưng đắt đỏ – Hyaluronic acid (HA)

HA cho thời gian nâng vượt trội (~22 phút), tạo điều kiện thao tác an toàn và được coi là tiêu chuẩn tại Nhật Bản (1). Tuy vậy, HA có hạn chế lớn, đó là giá thành cao, khó bảo quản và ít sẵn có ở nhiều quốc gia, khiến cho việc ứng dụng rộng rãi của loại dung dịch này còn rất nhiều hạn chế.

Lựa chọn thay thế hợp lý – Hydroxypropyl methylcellulose (HPMC)

Cuối năm 2002, Feitoza, Gostout và Cs. (3), đã công bố một báo cáo về việc sử dụng một loại dung dịch SFC khác cho EMR, hydroxypropyl methylcellulose (HPMC), và nhanh chóng trở thành lựa chọn ưa chuộng tại Mayo Clinic. Dung dịch này có sẵn dưới dạng thuốc nhỏ mắt (2,5%), dễ tiêm, giá rẻ và duy trì nâng 35–45 phút. Các nghiên cứu trên mô hình động vật và lâm sàng cho thấy HPMC an toàn, phản ứng mô tối thiểu, và cho phép thực hiện thủ thuật kéo dài. Công thức pha loãng 0,83% HPMC thường được sử dụng trong EMR/ESD, trở thành lựa chọn cân bằng giữa tính hiệu quả và tính thực tiễn.

Những thử nghiệm mới: máu, HES, bơm nước áp lực và gel

• Máu toàn phần: bền hơn đáng kể so với các loại SFC khác và tương đương với HA. Mặc dù máu mang lại chiều cao và thời gian vượt trội cho SFC, nhưng nó có nhiều nhược điểm như cản trở vi trường nội soi do gây đổi màu tối; tác dụng nhiệt cũng có thể làm giảm tầm nhìn; đông vón sớm làm giảm khả năng tiêm. (4,5)
• HES (Hydroxyethyl starch): Nghiên cứu trên 49 bệnh nhân cho thấy HES + epinephrine có khoảng tồn tại SFC dài hơn (trung bình 18,5 phút) so với nước muối + epinephrine (trung bình 11,6 phút), nhưng đã ghi nhận biến chứng như thủng, hội chứng sau cắt polyp và chảy máu muộn. (6) Tại Việt Nam, một chế phẩm của HES là Voluven 6% là hiện cũng được nhiều trung tâm nội soi sử dụng, nhờ vào giá thành phải chăng, thao tác dễ dàng và khả năng tạo bọng đủ lâu cho các ca ESD thường quy.

• Bơm nước muối áp lực (STEP): sử dụng hệ thống Erbe Jet cho phép tiêm nước muối áp lực, tạo hiệu quả nâng giống dung dịch nhớt mà không cần nhiều lần thay dụng cụ. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy có thể cắt bỏ tổn thương tới 80 mm, với tỷ lệ cắt bỏ hoàn toàn 91%. (7-8-9-10)
• Gel chuyên dụng của Cook Medical: tạo lớp bóc tách thủy lực dưới niêm nhờ độ nhớt cao, giúp thao tác nhanh và hiệu quả hơn. Tuy nhiên, phương pháp này yêu cầu phải có dụng cụ đặc biệt (kim EUS 19G, bơm áp lực) và hiện chưa phổ biến.(11-12)

Kết luận

Hơn ba thập kỷ kể từ khi phương pháp EMR ra đời, hành trình tìm kiếm một dung dịch tiêm nâng lý tưởng đã đi từ những bước khởi đầu đơn giản với nước muối, đến những cải tiến như Dextrose, Glycerin, Hyaluronic Acid, HPMC, và cả những thử nghiệm mới mẻ với HES, máu hay gel chuyên dụng. Mỗi loại dung dịch đều có những ưu điểm riêng nhưng cũng đi kèm giới hạn, và cho đến nay vẫn chưa có một lựa chọn nào được xem là hoàn hảo tuyệt đối.

Trong thực hành, việc lựa chọn dung dịch phải phụ thuộc vào bối cảnh lâm sàng, chi phí, sự sẵn có và kinh nghiệm của từng cơ sở y tế. Nhật Bản vẫn ưu tiên HA hay Mayo Clinic (Mỹ) chọn HPMC như giải pháp cân bằng, còn tại Việt Nam, Voluven 6% đã trở thành lựa chọn phổ biến nhờ hiệu quả và khả năng tiếp cận.

Điểm quan trọng nhất cần ghi nhớ là việc nắm vững đặc tính của từng loại dung dịch và áp dụng linh hoạt trong từng tình huống cụ thể chính là chìa khóa giúp bác sĩ vừa tối ưu hóa hiệu quả, vừa giảm thiểu nguy cơ cho bệnh nhân.

Các tài liệu tham khảo

(1): Conio M, Rajan E, et al. Comparative performance in the porcine esophagus of different solutions used for submucosal injection. GastrointestEndosc. 2002;56(4):513–6.

(2): Varadarajulu S, Tamhane A, Slaughter RL. Evaluation of dextrose 50 % as a medium for injection-assisted polypectomy. Endoscopy. 2006;38(9):907–12.

(3): ​​Feitoza AB, Gostout CJ, et al. Hydroxypropyl methylcellulose: a better submucosal fluid cushion for endoscopic mucosal resection. GastrointestEndosc. 2003;57(1):41–7.

(4). Al-Taie OH, Bauer Y, et al. Efficacy of submucosal injection of different solutions inclusive blood com- ponents on mucosa elevation for endoscopic resection. Clin Exp Gastroenterol. 2012;5:43–8.

(5). Shastri YM, Kriener S, et al. Autologous blood as a submucosal  fluid  cushion  for  endoscopic  mucosal therapies:   results   of   an   ex   vivo   study.   Scand

J Gastroenterol. 2007;42:1369–75.

(6). Fasoulas K, Lazaraki G, et al. Endoscopic mucosal resection of giant laterally spreading tumors with sub- mucosal injection of hydroxyethyl starch: compara- tive study with normal saline solution. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2012;22(3):272–8.

(7). Kahler GF, Sold M, et al. Selective tissue elevation by pressure  injection   [STEP] facilitates endoscopic mucosal  resection  [EMR].  Surg  Technol  Int. 2007;16:107–12.

(8). Lingenfelder  T,  Fischer  K,  et  al.  Combination  of water-jet dissection and needle-knife as a hybrid knife simplifies  endoscopic  submucosal  dissection.  Surg Endosc. 2009;23:1531–5.

(9). Lepilliez V, Robles-Medrana C, et al. Water-jet dis- sector for endoscopic submucosal dissection in an animal study: outcomes of the continuous and pulsed modes. Surg Endosc. 2013;27:2921.

(10). Belle S, Collet PH, et al. Selective tissue elevation by pressure for endoscopic mucosal resection of colorec- tal   adenoma:   first   clinical   trial.   Surg   Endosc. 2012;26:343–9.

(11). Khashab MA, Saxena P, et al. A novel submucosal gel permits simple and efficient gastric endoscopic sub- mucosal   dissection.   Gastroenterology.   2013;144: 505–7.

(12). Khashab MA, Sharaiha RZ, et al. Novel technique of auto-tunneling  during  peroral  endoscopic myotomy (with video). Gastrointest Endosc. 2013;77(1):119–22

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.