Endostory No.13: Từ phân loại JES tới quyết định ESD trong ca ung thư sớm thực quản

Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản sớm thường được nhận diện qua những thay đổi rất nhỏ và “tinh vi”. Và đôi khi, chỉ một vùng nhỏ mạch máu bất thường cũng đủ làm thay đổi toàn bộ chiến lược xử trí. Trong ENDOSTORY số 13 này, chúng ta cùng theo dõi một ca bệnh mà phân loại JES đóng vai trò quan trọng giúp bác sĩ đưa ra quyết định có lựa chọn ESD hay không.

Cùng theo dõi ca bệnh của một bệnh nhân nam, 75 tuổi, không có tiền sử bệnh tật, đến viện khám sức khoẻ định kì và phát hiện có một tổn thương ở thực quản.

Quan sát ban đầu với WLI

Quan sát dưới ánh sáng trắng, thấy một tổn thương có kích thước ⅓ chu vi thực quản, ở vị trí ⅓ trên, đoạn 23-26 cm. Hình thái đại thể có dạng gồ nhẹ theo phân loại Paris là 0-IIa, có màu đỏ hơn so với vùng mô xung quanh, mức độ co giãn của tổn thương được đánh giá là tương đối tốt.

Quan sát với NBI

Dưới chế độ NBI, có thể quan sát thấy rõ vùng màu nâu, BC(+), vùng tổn thương đậm màu hơn so với niêm mạch lành, một dấu hiệu thường gặp trong ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. Tổn thương có đường ranh giới rõ ràng.

Theo phân loại JES, bác sĩ nhận thấy tổn thương có cấu trúc mạch máu type B1 (mạch máu dạng vòng bất thường, có đầy đủ 4 dấu hiệu: giãn, ngoằn ngoèo, đường kính không đều, hình dạng không đều -> mức độ xâm lấn dự đoán là nông EP/LPM) và một vùng nhỏ type B2 (mạch máu bất thường, ít tạo vòng -> mức độ xâm lấn nông MM/SM1).

Dự đoán độ sâu xâm lấn SSCC dựa vào cấu trúc mạch máu theo phân loại JES

Trước tiên, hãy lưu ý về các thuật ngữ về mức độ xâm lấn theo phân loại JES:

• SIN (squamous intraepithelial neoplasia): tân sinh trong biểu mô vảy, là tổn thương tiền ung thư
• EP (Epithelium – biểu mô): ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản sớm, chỉ nằm trong lớp biểu mô, chưa xâm lấn xuống lớp niêm mạc, nguy cơ di căn hạch gần như bằng 0
• LPM (Lamina Propria Mucosae – lớp đệm niêm mạc): ung thư xâm nhập xuống lớp đệm niêm mạc, nguy cơ di căn hạch rất thấp là nhóm điển hình có chỉ định ESD
• MM (Muscularis Mucosae – lớp cơ niêm): ung thư đã di căn tới lớp cơ niêm, nguy cơ di căn hạch tăng hơn LPM
• SM (Submucosa – lớp dưới niêm mạc): ung thư đã xâm nhập xuống lớp dưới niêm mạc, được chia thành hai mức độ xâm lấn:
  – SM1: xâm nhập nông, ≤200 µm dưới cơ niêm
  – SM2: xâm nhập sâu hơn lớp dưới niêm

Mô phỏng độ sâu xâm lấn

Như chúng ta đã biết, phân loại mạch máu của JES dựa trên hình thái vòng mao mạch nhú trong biểu mô (IPCL) quan sát bằng nội soi phóng đại NBI, cho phép dự đoán đáng tin cậy độ sâu xâm lấn của ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản (SSCC).

• Type A: IPCL bình thường hoặc chỉ bất thường nhẹ, tương ứng trong tổn thương viêm hoặc loạn sản độ thấp (SIN).
• Type B1: IPCL dạng vòng nhỏ (loop-like), xuất hiện như các chấm dưới NBI → gợi ý tổn thương nông T1a-EP/LPM.
• Type B2: IPCL mất cấu trúc vòng, kéo dài, giãn bất thường → dự đoán T1a-MM hoặc T1b-SM1, tức đã bắt đầu xâm nhập cơ niêm hoặc dưới niêm nông.
• Type B3: IPCL giãn quá mức, kích thước >3 lần B2, thường có màu xanh → liên quan đến T1b-SM2 hoặc sâu hơn, nguy cơ di căn hạch cao.

Mối tương quan giữa phân loại JES và mô bệnh học

Nghiên cứu cho thấy, phân loại JES có độ chính xác cao ở nhóm type B1 (92,4% là EP/LPM) và B3 (90.7% là SM2), tuy nhiên B2 lại là “vùng xám”, với khoảng 17% các ca thực tế đã xâm lấn SM2. Chính vì thế, trong ca này, bác sĩ đã quyết định sử dụng nội soi siêu âm để phối hợp chẩn đoán.

Kết quả EUS cho thấy tổn thương là một cấu trúc giảm âm, nằm ở lớp niêm mạc, trong khi đó lớp hạ niêm mạch còn tương đối nguyên vẹn. Chính vì thế, quyết định can thiệp ESD đã được đưa ra.

Tiến hành can thiệp ESD và kết quả

Trình tự thực hiện ca ESD:

• Đánh dấu: Dual knife
• Tiêm nâng: Non-lifting sign (-)
• Cắt vòng: Dual knife Cut 2 30W
• Phẫu tích dưới niêm mạc: Dual knife Cut 2 30W + Force coag 30W
• Cầm máu: Soft coag 40W
• Nguồn cắt đốt: Olympus ESG 100
• Thời gian can thiệp là 60 phút.

Kết quả can thiệp ESD:

• Carcinoma vảy không sừng hóa, mô u xâm nhập lớp niêm mạc đệm
• pT1a-LPM, v0,ly0, HM0,VM0
• Hướng xử trí tiếp theo: Theo dõi

Kết luận

Ca bệnh này nhấn mạnh vai trò quan trọng của phân loại JES trong việc dự đoán độ sâu xâm lấn trong ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản. Các thống kê lâm sàng cho thấy, type B1 và type B3 thường có độ chính xác cao trong dự đoán xâm lấn, nhưng B2 lại là vùng xám cần cẩn trọng. Kết hợp JES với EUS giúp nâng cao độ chính xác và đảm bảo chỉ định ESD an toàn. Kết quả giải phẫu bệnh pT1a-LPM, không xâm nhập mạch, bờ cắt sạch, hướng xử trí chỉ cần theo dõi định kỳ đã chứng minh cho giá trị của cách tiếp cận đa phương tiện trong nội soi thực quản hiện đại.