[Endostory #5] Can thiệp nội soi hiệu quả – An toàn bắt đầu từ sự hiểu đúng về nguồn cắt đốt (ESU)

11/07/2025

Trong hầu hết các thủ thuật nội soi can thiệp hiện đại như EMR, ESD hay cắt polyp, có một thiết bị rất quan trọng, quyết định gần như toàn bộ hiệu quả cắt, đông và an toàn thủ thuật: Electrosurgical Unit (ESU) – hay còn gọi là nguồn cắt đốt.

Thực tế, với nhiều bác sĩ nội soi trẻ, ESU vẫn là một “hộp đen”, với đủ các chế độ như Endo Cut, Forced Coag hay Swift Coag mà đôi khi được sử dụng theo thói quen hoặc “nghe các thầy bảo vậy”. Hiểu rõ nguyên lý của ESU không chỉ giúp thao tác tự tin hơn, mà trong nhiều trường hợp có thể là yếu tố phân định giữa một ca can thiệp thành công và một ca biến chứng không mong muốn.

ESU là gì?

ESU (Electrosurgical Unit) là thiết bị sinh dòng điện xoay chiều tần số cao (>100.000 Hz), truyền dòng điện này qua các dụng cụ như dao điện, snare hay kìm để tạo ra nhiệt tác động lên mô. Tần số cao giúp tránh được phản ứng thần kinh cơ không mong muốn, đồng thời cho phép năng lượng tập trung vào hiệu ứng sinh học của mô – đó là cắt và đông.

Hình ảnh minh họa mối liên hệ giữa nhiệt độ mô và cơ chế gây chết tế bào: khi nhiệt độ tăng từ 60 đến dưới 100°C, mô mất nước và protein bị biến tính, dẫn đến tế bào chết dần; khi đạt từ 100°C trở lên, nước nội bào sôi và tế bào bốc hơi tức thì, gây vỡ màng tế bào. Đây là cơ sở sinh học cho hiệu ứng đông và cắt trong điện phẫu nội soi.

Có 03 dạng dòng điện chính được tạo ra bởi ESU là dòng điện cắt (Cut), đông máu (Coag), và hỗn hợp (Blend).

Chế độ dòng điện Cắt (Cut)

Cut là chế độ dùng dòng điện xoay chiều liên tục với điện thế ≥200V, làm nhiệt độ mô tăng nhanh, nước nội bào bốc hơi và màng tế bào vỡ, tạo hiệu ứng cắt sắc nét. Do nhiệt tập trung, hiệu ứng đông rất ít, giúp đường cắt chính xác và hạn chế tổn thương lan rộng.

Chế độ dòng điện Đông (Coag)

Coag là chế độ sử dụng dòng điện không liên tục với điện áp cao (thường khoảng 1.000 Vp), tạo nhiệt chậm làm mất nước mô và biến tính protein, giúp đông mô mà không phá vỡ tế bào. Tác dụng đông mạnh hay nhẹ phụ thuộc vào điện áp và chu kỳ phát xung.

Chế độ dòng điện Hỗn hợp (Blend)

Blend (dòng điện hỗn hợp) là chế độ kết hợp giữa cắt và đông bằng cách điều chỉnh chu kỳ bật–tắt của dòng điện (duty cycle). Chu kỳ bật càng dài, hiệu ứng cắt càng mạnh; chu kỳ bật càng ngắn, hiệu ứng đông càng rõ. Nhờ đó, Blend giúp tạo ra hiệu ứng mô vừa cắt vừa cầm máu, phù hợp với nhiều tình huống can thiệp cần kiểm soát linh hoạt.

Các chế độ cắt – đông thường gặp trong nội soi can thiệp

Các hệ thống ESU hiện đại đã có bước tiến lớn nhờ tích hợp phần mềm điều khiển thông minh, cho phép kiểm soát dòng điện một cách tinh vi và chính xác. Nhờ đó, bác sĩ có thể lựa chọn nhiều chế độ đầu ra khác nhau để tối ưu hiệu ứng cắt – đông theo từng tình huống lâm sàng. Dưới đây là các chế độ phổ biến của ESU và ứng dụng trong nội soi can thiệp.

Endo Cut (tương tự chế độ Pulse Cut của Olympus)

Là chế độ hỗn hợp rất phổ biến được dùng nhiều nhất hiện nay trong can thiệp. Dòng điện được phát theo chu kỳ: một pha cắt ngắn (DURATION) xen kẽ với một pha đông. Người thực hiện can thiệp có thể điều chỉnh EFFECT (mức độ đông), INTERVAL (khoảng thời gian giữa các chu kỳ), tạo ra một nhịp cắt–đông chính xác. Đây là lựa chọn thường thấy để cắt niêm mạc hoặc mô xơ. Với Endo Cut:

EFFECT 1: Không đông máu
EFFECT 2: Soft Coag
EFFECT 3, 4: Forced Coag

Endo Cut I và Q khác nhau bởi kiểm soát điện áp điểu chỉnh cho loại thiết bị (I cho thiết bị kim loại và Q cho thòng lọng – snare).

Lưu ý: Endo Cut chủ yếu là chế độ cắt và hiệu ứng đông máu là tối thiểu so với các chế độ khác. Endo Cut thường được sử dụng để rạch niêm mạch và phẫu tích mô xơ trong lớp dưới niêm mạc.

Dry Cut (tương tự BlendCut của Olympus)

Dry Cut là chế độ cắt với đặc tính đông tăng cường, sử dụng điện áp 600-800 Vp ở EFFECT 2-4. Dry Cut được sử dụng khi cần bóc tách dưới niêm mạc chính xác, hoặc để rạch niêm mạc khi tổn thương ở vùng dễ chảy máu hơn.

Lưu ý, với Dry Cut cần tính đến hiệu ứng nhiệt tăng lên để chủ động làm giảm tổn thương nhiệt sâu, hạn chế thời gian tiếp xúc và cắt với bờ rộng hơn để bảo vệ mẫu bệnh phẩm từ đó giúp đánh giá chính xác giải phẫu bệnh lý.

Swift Coag (tương tự PowerCoag của Olympus)

Swift Coag là chế độ dòng điện đông có khả năng cắt nhẹ, sử dụng điện áp từ 850–1.050 Vp ở mức EFFECT 2–4. So với các chế độ khác, Swift Coag có tác dụng đông mạnh hơn Dry Cut nhưng yếu hơn Forced Coag, và khả năng cắt thì ít hơn Dry Cut nhưng nhiều hơn Forced Coag.

Nhờ sự kết hợp giữa cắt và đông nhẹ, Swift Coag có thể được sử dụng thay cho Forced Coag để cầm máu chính xác các mạch máu trong quá trình bóc tách niêm mạc, nhưng vẫn có thể cắt trong quá trình đông máu. Chế độ này được ưu tiên sử dụng để bóc tách dưới niêm mạc với một số dao nhất định.

Hiệu ứng trên mô với các mức EFFECT của chế độ Swift Coag (a) và Dry Cut (b)

Forced Coag

Một trong những chế độ đông máu mạnh nhất. Dòng điện gián đoạn ở điện áp cao (~1000V), gây tổn thương nhiệt sâu, giúp “khóa” các mạch máu nhanh chóng, đặc biệt hữu ích cho vùng có nhiều mạch máu. Tuy nhiên, nếu sử dụng không cẩn thận, có thể gây than hóa và cản trở đánh giá mô bệnh học. Chính vì thế, Forced Coag được sử dụng với các chuyển động dao thích hợp (thao tác tay) để tránh hiện tượng than hoá.

Với Forced Coag, EFFECT kiểm soát hiệu ứng đông máu. EFFECT càng cao, điện áp càng lớn thì tổn thương càng sâu và rộng, giúp tăng hiệu quả cầm máu. Tuy nhiên, EFFECT cao cũng tăng nguy cơ cháy mô và than hoá, có thể ảnh hưởng tới đánh giá giải phẫu bệnh.

Soft Coag

Soft Coag là chế độ đông tinh khiết, sử dụng điện áp thấp (<200V) để tạo hiệu ứng đông mà không gây cắt hoặc bất kì hiệu ứng than hóa nào. Soft Coag thường được dùng trong cầm máu chủ động bằng kẹp hoặc đánh dấu mô bằng dao điện.

Với chế độ Soft Coag, EFFECT thấp, làm cho kháng trở mô tăng chậm hơn và công suất dòng điện giảm xuống gần bằng 0 lâu hơn, do đó, tác động mô ở cài đặt EFFECT thấp sẽ sâu hơn và cường độ mạnh hơn.

Spray Coag

Chế độ đông “không tiếp xúc” nhờ sử dụng điện áp cực cao liên tục (tối đa 4000 Vp) và duty cycle (tỉ lệ thời gian mà dòng điện được bật trong một chu kì hoạt động) thấp khoảng 6%, tạo ra sự phóng điện đáng kể tới tổ chức mô lân cận.

Tận dụng tích chất cầm máu trên diện rộng mô, chế độ Spray Coag được ưu tiên sử dụng trong quá trình phẫu thuật cắt cơ qua nội soi đường miệng (POEM), hoặc trong tạo đường hầm với bóc tách dưới niêm mạc không tiếp xúc.

Hiệu quả cắt hay đông: Không chỉ phụ thuộc vào chế độ ESU

Hiệu quả cắt hay đông không chỉ phụ thuộc vào chế độ cài đặt của ESU, mà còn chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố sinh học và kỹ thuật khác. Theo định luật Ohm, điện áp và điện trở mô sẽ quyết định cường độ dòng điện truyền vào tổn thương yếu tố then chốt trong mọi tác động của dao điện.

Điện trở mô thay đổi tuỳ loại mô: mô mỡ hay mô xơ (thường gặp sau sinh thiết hoặc xơ hoá lớp dưới niêm mạc) có điện trở cao hơn, khiến hiệu ứng đông chiếm ưu thế, còn hiệu ứng cắt thì khó khăn hơn nếu không tăng điện áp.
Cường độ dòng điện phụ thuộc vào diện tích tiếp xúc. Dùng dao nhỏ → mật độ dòng cao → cắt tốt. Dùng dao có bề mặt lớn → dòng phân tán → cắt yếu, dễ gây tổn thương nhiệt lan rộng.
Lượng mô tiếp xúc cũng ảnh hưởng: tiếp xúc càng nhiều, hiệu ứng cắt càng giảm, và mô dễ bị than hóa nếu không kiểm soát tốt.
Thời gian và tốc độ thao tác: Chuyển động quá nhanh của một con dao ESD thường dẫn đến việc thu thập nhiều mô hơn, dẫn đến cường độ dòng điện thấp và hiệu quả cắt ít hơn, đồng thời gây ra chấn thương nhiệt sâu hơn. Chuyển động chậm hơn và đều đặn của một con dao ESD với duty cycle ngắn thường tạo ra một tác dụng đốt điện được kiểm soát nhiều hơn cho mô đích, nhưng lại có thể dẫn đến than hóa mô không mong muốn. Do đó, việc kiểm soát tốc độ di chuyển của dao ESD và hướng áp lực trên mô là rất quan trọng.

Hiểu về các khái niệm này đặc biệt hữu ích trong các quy trình ESD vì giúp các bác sĩ có thể chủ động điều chỉnh cường độ dòng điện để đạt được những hiệu quả mong muốn (ví dụ: cắt mô xơ hóa mà không bị than hóa, đông các mạch máu trước khi cắt qua tổn thương, cắt với kẹp cầm máu mà không bị hiện tượng cháy than) bằng cách thay đổi thiết bị, lượng mô mục tiêu và tốc độ di chuyển của thiết bị.

Ứng dụng trong lâm sàng

[Tham khảo] Các cài đặt dùng cho can thiệp ESD được sử dụng phổ biến tại các trung tâm ESD chuyên sâu trên thế (trên model ERBE ESU VIO300D)

Các chế độ cụ thể tương ứng cho các bước của ESD

Rạch niêm mạc: Đường rạch niêm mạc thường được thực hiện với chế độ ENDO Cut. Một số người thích Dry Cut hoặc Swift Coag tùy thuộc vào loại dao và vị trí giải phẫu
Bóc tách dưới niêm mạc: Forced Coag được sử dụng với các chuyển động dao thích hợp (thao tác tay) để tránh hiện tượng than hóa. Trên thực tế, Swift Coag hoặc Dry Cut đang trở nên phổ biến hơn với khả năng cắt tốt hơn đặc biệt là trong các mô ít mạch máu. Các chế độ này không dành riêng cho một khu vực và có thể được chuyển đổi linh hoạt tùy thuộc vào tính chất của mạch máu và mô, để đạt được sự bóc tách tốt nhất.
Cầm máu: Nếu mạch máu có đường kính nh hơn 1mm, thì Forced Coag, Dry Coag, hoặc Swift Coag đều hiệu quả. Nếu mạch máu lớn hơn, đông máu chủ động với kẹp cầm máu bằng Soft Coag là lựa chọn được khuyến cáo mạnh mẽ. Chế độ Soft Coag có thể thực hiện hiệu quả ngay cả ở dưới nước.

Trong các tình huống đặc biệt:

Xơ hoá: Trong mô xơ, do hàm lượng nước thấp nên dễ xảy ra hiện tượng than hoá khi dùng dòng điện đông. Vì vậy, các chế độ cắt như Endo Cut được ưu tiên, với thao tác bóc tách cẩn thận từng vùng nhỏ. Trường hợp xơ hóa ít dày đặc hơn, Dry Cut cũng là lựa chọn phù hợp.
Cấu trúc giàu mạch máu: Với mô giàu mạch máu, thường gặp trong tổn thương ung thư, cần tăng hiệu quả đông để tránh chảy máu khi bóc tách. Forced Coag là chế độ hiệu quả nhưng dễ gây than hóa. Khi cần vừa cắt vừa hạn chế tổn thương nhiệt, Swift Coag hoặc Dry Cut sẽ tối ưu hơn. Nếu vẫn chảy máu, khuyến nghị có thể tăng EFFECT hoặc công suất (Watts), chủ động cầm máu bằng kẹp với chế độ Soft Coag, sau đó tiếp tục bóc tách với Endo Cut.
Thủ thuật POEM: Trong POEM, do mô dưới niêm mạc ít mạch máu, bóc tách thường dễ dàng. Việc cắt cơ sử dụng Spray Coag giúp giảm chảy máu nhờ hiệu ứng đông lan rộng, nhưng cần lưu ý tách cơ tròn khỏi cơ dọc trước khi cắt để tránh tổn thương sâu. Endo Cut với EFFECT cao cũng có thể được dùng thay thế trong một số tình huống.

Ứng dụng các chế độ cắt – đông của ESU như thế nào trong thực tế một ca ESD điển hình?

Hãy cùng ghé thăm một buổi làm ca ESD rất điển hình của một bệnh viện chuyên về điều trị ung thư sớm để có cái nhìn toàn cảnh về cách mà bác sĩ ở đây ứng dụng nghiêm chỉnh quy trình thực hiện can thiệp nội soi của Nhật Bản, cũng như “làm chủ” ESU để đảm bảo cho quá trình can thiệp nội soi cho người bệnh được diễn ra an toàn và hiệu quả.

Các bước chuẩn bị trước can thiệp

Chuẩn bị về nhân lực:
– Bác sĩ đa khoa có chứng chỉ nội soi tiêu hoá, được đào tạo về chẩn đoán và can thiệp ung thư sớm đường tiêu hoá
Chuẩn bị về trang thiết bị và dụng cụ:
– Thiết bị: Hệ thống nội soi Olympus CV 190; Nguồn cắt đốt: Erber, Olympus; Hệ thống bơm tưới
– Dụng cụ: dao cắt, kim tiêm, kìm cầm máu, overtip, dung dịch tiêm nâng, indigo carmine
Chuẩn bị bệnh nhân:
– Khám, kiểm tra hồ sơ bệnh
– Giải thích với bệnh nhân và gia đình người bệnh
– Kí giấy tờ cam kết
Gây mê cho bệnh nhân:
– Thuốc: Pethidine 35mg i.v, Midazolam 2-4mg i.v, Propofol 10 mg/ml
– Chú ý bệnh nhân có bệnh lý nội khoa
– Theo dõi liên tục bằng monitor

Quy trình can thiệp ESD trên một ca lâm sàng thực tế:

Bước 1: Đánh dấu tổn thương / Marking

Chế độ: Soft Coag
Lý do chọn Soft Coag: điện áp thấp (<200V), không gây cắt hay cháy mô, rất an toàn khi dùng dao để chấm điểm quanh tổn thương.
Dụng cụ: Olympus Dual Knife

Đánh dấu bằng chế độ Soft Coag và sử dụng tip knife

Bước 2: Tiêm nâng và tạo lỗ mở niêm mạc / Injection – Marking hole

Chế độ: Endo Cut I – EFFECT 2
Dụng cụ: Olympus DualKnife

Bước 3: Cắt vòng quanh tổn thương / Circular cutting – Deeper cutting

Chế độ: Endo Cut I – EFFECT 2
Dụng cụ: Olympus ITknife2

Bước 4: Bóc tách dưới niêm

Chế độ: Forced Coag – Mode 6.5
Dụng cụ: Olympus ITknife2

Tổng thời gian thực hiện ca là 30 phút, kết quả giải phẫu mô bệnh học cho thấy tổn thương là ung thư biểu mô tại chỗ, biệt hóa cao, không xâm nhập mạch máu hay bạch huyết (tub1, pTis, Ly0, V0)

Kết luận

Qua từng bước thực hiện một ca ESD thực tế có thể thấy: ESU không chỉ là một nguồn phát điện cắt đốt, mà là một công cụ điều khiển năng lượng quan trọng, sẽ phát huy hiệu quả thực sự khi bác sĩ hiểu rõ từng chế độ và chọn đúng thời điểm để sử dụng.

Trong một lĩnh vực phức tạp như y khoa nói chung và nội soi can thiệp nói riêng, thật khó để nói về một chế độ hay phương thức “chuẩn” cho tất cả các mọi ca bệnh. Chế độ “chuẩn” duy nhất chính là sự học hỏi không ngừng nghỉ, học sâu, hiểu kĩ của người làm y, để có thể chủ động mang lại sự an toàn, chính xác và tin cậy cho người bệnh.

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.