[ENDOSTORY #6] Tổn thương nhỏ nhưng không thể chủ quan: EMR hay ESD đâu là lựa chọn an tâm?

Bệnh nhân nữ tới bệnh viện khám do đau thượng vị, một triệu chứng khá thường gặp trong thực hành lâm sàng. Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, thăm khám cận lâm sàng chụp CT Scan không phát hiện bất thường, siêu âm ổ bụng bình thường, CTM và SHM đều cho kết quả bình thường.

Tổn thương nhỏ lộ diện

Nội soi ánh sáng trắng ghi nhận một tổn thương lõm nhỏ (0-IIc) ở vị trí hang vị, bờ cong lớn, màu sắc hơi đỏ, kích thước khoảng 10mm. Tổn thương không loét, bề mặt niêm mạc đều, không cứng, không gồ, không có dấu hiệu gợi ý xâm lấn dưới niêm mạc.

Tuy nhiên, khi bật NBI kết hợp phóng đại thì tình huống lại trở nên khác hoàn toàn với các dấu hiệu theo phân loại VS gợi ý đây có thể là một tổn thương không hề lành tính:

• Ranh giới tổn thương rõ nét
• Kiến trúc vi mạch bất thường
• Cấu trúc bề mặt bất thường

Dựa trên hình ảnh nội soi M-NBI, bác sĩ chẩn đoán tổn thương là ung thư T1a, dạng biệt hoá tốt.

EMR hay ESD, quyết định can thiệp có nên chỉ dựa vào kích thước?

Với tổn thương T1a, không loét (UL0), biệt hoá tốt và ≤ 2cm, theo Japanese Gastric Cancer Treatment Guideline 2021 thì chỉ định nội soi là tuyệt đối.

Tuy nhiên, lựa chọn EMR hay ESD vẫn luôn là một câu hỏi quen thuộc, nhất là khi tổn thương trông có vẻ “dễ xử lý”.

Phương pháp EMR có ưu điểm là thực hiện nhanh, tiết kiệm chi phí cho bệnh nhân, tuy nhiên, tỉ lệ cắt trọn u rất thấp. Theo các nghiên cứu tại Nhật Bản, kể cả với các tổn thương có kích thước < 2cm tỉ lệ cắt bỏ nguyên khối (en bloc) cũng chỉ đạt không quá 50%. Trong khi đó, về khía cạnh hiệu quả cắt bỏ nguyên khối, ESD lại cho thấy tỉ lệ vượt trội lên tới 98%. Chính vì thế, ở trường hợp này, dù tổn thương thuộc nhóm ≤2cm, không loét vốn là vùng giao thoa giữa EMR và ESD nhưng với mục tiêu R0 (cắt trọn tổn thương) cao, tránh cắt mảnh (piecemeal) và cần đánh giá rìa diện cắt đầy đủ, khiến ESD được lựa chọn.”

Ca ESD diễn ra thuận lợi trong vòng 15 phút:

• Đánh dấu tổn thương: Dao Olympus Dual Knife
• Tiêm dưới niêm: Non-lifting sign (-)
• Cắt vòng: dao Olympus Dual Knife, IT Knife, chế độ ESU EndoCut EFFECT 2
• Phẫu tích dưới niêm mạc: Dao Olympus Dual Knife, IT Knife 2, chế độ EndoCut EFFECT 2 & ForceCoag 65W
• Cầm máu: SoftCoag 60W

eCura – Hệ thống đánh giá khả năng triệt căn sau ESD

Sau khi hoàn thành can thiệp ESD, câu hỏi đặt ra sẽ không chỉ là “đã cắt trọn chưa”, mà còn là “đã đủ an toàn để theo dõi chưa, hay sẽ cần phẫu thuật bổ sung?”.

Để trả lời điều đó, hệ thống eCura được xây dựng nhằm hỗ trợ bác sĩ đánh giá mức độ triệt căn của ESD trong điều trị ung thư dạ dày sớm, dựa trên các dữ liệu bệnh học được thống kê sau ESD. Với eCura, các yếu tố đánh giá bao gồm:

• Loại mô học biệt hoá (diff-type) hay không biệt hoá (undiff-type)
• Độ sâu xâm lấn T1a hay T1b
• Tình trạng loét UL
• Độ sạch diện cắt R0
• Có xâm nhập mạch máu – bạch huyết không (Ly, V)
• Khoảng cách an toàn của bờ cắt (HM, VM)

Theo đó, tổn thương sau ESD sẽ được phân loại vào các nhóm:

• eCura A: Đã triệt căn hoàn toàn → chỉ cần theo dõi định kỳ
• eCura B: Nguy cơ thấp → có thể theo dõi hoặc cân nhắc điều trị bổ sung
• eCura C-1/C-2: Nguy cơ cao → cần xem xét phẫu thuật triệt để

Hệ thống eCura giúp bác sĩ ra quyết định sau ESD, hạn chế phẫu thuật không cần thiết và nâng cao hiệu quả theo dõi lâu dài cho người bệnh.

Với ca lâm sàng này, dựa trên e-Cura, có thể thấy tổn thương được đánh giá là mức eCura A với hướng xử trí tiếp theo là theo dõi định kỳ.

Kết luận

Ca lâm sàng này nhấn mạnh một điều quan trọng: Tổn thương nhỏ không đồng nghĩa với đơn giản. Đánh giá đúng, không chủ quan, chọn kỹ thuật phù hợp, xử trí triệt căn ngay từ đầu, chính là nền tảng để tối ưu hoá tiên lượng và giảm gánh nặng cho người bệnh trong dài hạn.

Nguồn tham khảo:
Japnese Gastric Cancer Treatment Guideline 2021 (6th edition)

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.