Endostory No.16: Nhận diện ung thư khác thì trong theo dõi sau phẫu thuật thực quản

Trong thực hành lâm sàng, việc theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư thực quản luôn tiềm ẩn nhiều thách thức. Không chỉ nguy cơ tái phát, mà còn có khả năng xuất hiện những tổn thương ác tính mới – ung thư khác thì. Đây là tình huống không dễ để phân biệt nhưng mang ý nghĩa quan trọng trong quyết định chẩn đoán và điều trị.

Ca bệnh trong EndoStory số 16 giới thiệu một bệnh nhân đã từng cắt đoạn thực quản – dạ dày, nay xuất hiện tổn thương mới sau hơn một năm. Liệu đây là tái phát hay tân sinh? Và cách xử trí nào là phù hợp?

Giới thiệu ca bệnh

Ca bệnh của ENDOSTORY số 16 là một nhân nam, 62 tuổi, có tiền sử phẫu thuật cắt đoạn thực quản và tạo hình thực quản – dạ dày vào tháng 7/2024. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được theo dõi định kỳ. Đến tháng 8/2025, trong lần khám thường quy, phát hiện tổn thương bất thường tại vị trí mới. Kết quả sinh thiết xác định đây là ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) xâm nhập.

Kết quả xét nghiệm công thức máu và sinh hoá máu đều trong giới hạn bình thường. Chụp PET-CT ghi nhận hình ảnh dày tại miệng nối thực quản, kèm theo tăng nhẹ chuyển hoá FDG ở vùng thực quản đoạn 1/3 trên.

Quan sát với ánh sáng trắng và NBI

Quan sát với WLI thấy miệng nối thực quản – dạ dày quan sát ở vị trí cách cung răng trên khoảng 20 cm, niêm mạc nhẵn, quai nối lưu thông tốt. Trong khi đó, tại đoạn thực quản cách CRT 17–18cm xuất hiện một tổn thương dạng mảng đỏ, kích thước khoảng 15mm. Tổn thương có hình thái đại thể phù hợp với dạng 0-IIa (tổn thương nhô nhẹ trên niêm mạc – slightly elevated).

Quan sát với NBI, tổn thương hiện rõ màu nâu đậm hơn so với niêm mạc xung quanh, có dấu hiệu của “vùng màu nâu” brownish color (BC+). Ranh giới tổn thương được xác định rõ ràng. Cấu trúc vi mạch theo phân loại JES cho thấy type B1 – đặc trưng bởi các mạch máu dạng vòng nhỏ (loop-like), xuất hiện như các chấm, gợi ý tổn thương nông T1a-EP/LPM.

Tổn thương tái phát hay tổn thương mới?

Với tiền sử của ca bệnh, câu hỏi quan trọng được đặt ra là vậy tổn thương được phát hiện là tái phát hay tân sinh?

Trước tiên, cần phân biệt hai khái niệm ung thư tái phát và ung thư thứ hai

Ung thư tái phát (Recurrent cancer): xảy ra khi điều trị ban đầu không loại bỏ hoàn toàn tế bào ung thư. Các tế bào còn sót lại tiếp tục tăng sinh, hình thành khối u mới tại vị trí cũ hoặc gần vị trí cũ.

Ung thư thứ hai (Second primary cancer): là một ổ ung thư hoàn toàn mới, độc lập với ung thư ban đầu. Có thể gặp ở cùng cơ quan hoặc một cơ quan khác. Được phân loại thành hai nhóm:

• Đồng thì (synchronous): ung thư thứ hai được phát hiện cùng lúc hoặc trong vòng ≤ 6 tháng kể từ khi phát hiện ung thư đầu tiên.
• Khác thì (metachronous): ung thư thứ hai xuất hiện ≥ 6 tháng sau ung thư đầu tiên.

Phân biệt ung thư tái phát và ung thư khác thì

Đánh giá từ các tiêu chí kể trên cho thấy tổn thương mới phát hiện của bệnh nhân này là một tổn thương ung thư khác thì.

Tỉ lệ xuất hiện ung thư thứ 2 sau phẫu thuật ở thực quản

Một phân tích của JieDu (1) vào năm 2023 đã cho thấy rằng:

• Tỉ lệ xuất hiện ung thư biểu mô vảy thực quản khác thì (MESCC) sau can thiệp ER (Endoscopic Resection) hoặc phẫu thuật là 20,3%. Nguy cơ tích lũy: tăng khoảng 0,2% mỗi năm sau điều trị.
• Ung thư nguyên phát thứ hai sau phẫu thuật hoặc ER có thể xuất hiện ở hơn 20 cơ quan khác nhau. Trong đó, tần suất cao nhất: ung thư đầu cổ chiếm 31,1%, đừng thứ hai: ung thư thực quản với 20,5%.

Những khó khăn khi can thiệp ESD

Với ca bệnh này, chẩn đoán của bác sĩ là ung thư khác thì thực quản đoạn ⅓ / K thực quản đã phẫu thuật năm 2024; mức độ xâm lấn là EP-LPM; hướng xử trí được đưa ra là ESD.

Tuy nhiên, để thực hiện ESD cho ca bệnh này sẽ gặp thách thức là tổn thương ở đoạn 1/3 trên sát miệng thực quản, kèm theo đã phẫu thuật cắt đoạn thực quản, vì vậy, bệnh nhân rất dễ trào ngược dịch lên vùng họng – thanh quản. Chính vì thế, hướng xử trí được đưa ra là:

• Có thể đặt ống nội khí quản
• Bơm nước vừa đủ để tránh trào ngược
• Tránh kéo dài thời gian can thiệp

Can thiệp ESD

• Đánh dấu: Dual knife
• Tiêm nâng: Non-lifting sign (-)
• Cắt vòng: Dual knife Cut 2 30W
• Phẫu tích dưới niêm mạc: Dual knife Cut 2 30W + Force coag 30W
• Cầm máu: Soft coag 40W
• Nguồn cắt đốt: Olympus ESG 100
• Thời gian can thiệp: 15 phút

Kết quả sau mô bệnh học sau ESD:

• Carcinoma vảy trong niêm mạc,
• pTis, v0,ly0, HM0,VM0
• Hướng xử trí tiếp theo: Theo dõi

Kết luận

Ca bệnh này nhấn mạnh một thực tế quan trọng: tổn thương mới xuất hiện sau phẫu thuật ung thư thực quản không phải lúc nào cũng là tái phát. Việc phân biệt ung thư tái phát và ung thư khác thì có ý nghĩa quyết định trong chẩn đoán, tiên lượng và hướng xử trí. Bên cạnh đó, nội soi phóng đại kết hợp NBI kết hợp với phân loại JES là công cụ hữu hiệu giúp đánh giá độ sâu xâm lấn và lựa chọn phương án điều trị an toàn, hiệu quả.

Nguồn thông tin trong bài:
Du J, et al. Risk factors for metachronous esophageal squamous cell carcinoma after endoscopic or surgical resection of esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Front Oncol. 2023 Sep 14;13:1241572. doi: 10.3389/fonc.2023.1241572.

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hoá, được thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên fanpage Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Đức Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Trần Đức Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe