[ENDOSTORY số 2] Quá trình phát hiện từ “viêm dạ dày” đến ung thư sớm – sức mạnh của nội soi phóng đại kết hợp NBI

Bệnh nhân nữ 65 tuổi, có bệnh sử đau bụng ban đầu được nội soi chẩn đoán viêm sung huyết hang vị dạ dày tại một cơ sở y tế địa phương, sau một đợt điều trị thuốc nhưng không hiệu quả, bà đã đến Bệnh viện K cơ sở Quán Sứ khám sức khỏe tầm soát.

Sau khi thực hiện thăm khám và nội soi lại, bác sĩ đã đưa ra chẩn đoán là Ung thư dạ dày sớm (EGC: early gastric cancer). Vậy tại sao một tổn thương thực chất là ung thư sớm lại có thể chẩn đoán thành viêm dạ dày thông thường? Làm sao để có thể hạn chế được những nhầm lẫn hoặc bỏ sót tương tự, làm mất “thời gian vàng” trong điều trị ung thư cho người bệnh?

Bài viết dưới đây phân tích lại các hình ảnh nội soi và đưa ra các căn cứ để có thể đánh giá đúng bản chất của một tổn thương trong chẩn đoán và điều trị ung thư sớm.

Hình ảnh tổn thương dưới ánh sáng trắng (WLI)

Dưới ánh WLI, tổn thương trông khá “hiền lành” được phát hiện tại bờ cong nhỏ hang vị: một vùng gồ nhẹ, không cuống, màu sắc hơi đỏ gần giống niêm mạc xung quanh, ranh giới không rõ ràng nếu chỉ nhìn thoáng qua. Đây là dạng tổn thương nonpolypoid (0-IIa theo phân loại Paris) – một kiểu hình thường gặp ở ung thư dạ dày sớm nhưng lại cực kỳ khó phát hiện nếu chỉ dựa vào WLI.

Chính vì sự “kín đáo” này, tổn thương ban đầu bị bỏ qua, dẫn đến điều trị sai hướng. Nếu đối chiếu với các tổn thương lành tính thường gặp là Polyp (thường có cuống, nhô cao, đỏ rực, ranh giới rõ) và viêm trợt (trải rộng khắp niêm mạc, sung huyết mạnh) thì tổn thương của bệnh nhân không mang đặc điểm của cả hai: nó đơn độc, gồ nhẹ và khu trú. Mặc dù vậy nhưng WLI vẫn chưa đủ để “vạch trần” bản chất tổn thương, cần phải được đánh giá tiếp bằng nội soi phóng đại kết hợp NBI.

Nội soi phóng đại kết hợp NBI để đánh giá bản chất tổn thương: Luôn quan sát ở nhiều góc độ để đánh giá chính xác

Mặc dù WLI cho chúng ta cái nhìn tổng quát nhưng nội soi phóng đại kết hợp NBI (M-NBI) mới chính là “chìa khoá” trong việc xác định bản chất của tổn thương, giúp nhìn rõ và đánh giá cấu trúc vi mạch (microvascular architecture – MV) và cấu trúc vi bề mặt (microsurface structure – MS) của tổn thương.

M-NBI (Magnifying Narrow-Band Imaging) là kỹ thuật nội soi kết hợp giữa phóng đại hình ảnh (magnifying endoscopy) và ánh sáng dải tần hẹp (Narrow-Band Imaging) nhằm tăng độ tương phản của các cấu trúc vi mạch và bề mặt niêm mạc. Công nghệ này sử dụng ánh sáng xanh (bước sóng 415 nm và 540 nm) vốn được hấp thụ mạnh bởi hemoglobin giúp làm nổi bật các mạch máu nông dưới biểu mô, đồng thời phóng đại hình ảnh để quan sát rõ từng hố tuyến, biểu mô rìa hố tuyến và vi mạch.

Hệ thống phân loại VSCS: “Bản đồ” để đọc hình ảnh M-NBI

Hiểu rõ chức năng của M-NBI, câu hỏi đặt ra là: Làm thế nào để đánh giá hình ảnh thu được một cách khách quan và có hệ thống? Đó chính là lý do hệ thống phân loại VSCS (Vesse plus Surface Classification System) ra đời – như một “tiêu chuẩn vàng” được nhiều hiệp hội nội soi đồng thuận để đánh giá các tổn thương nghi ngờ ung thư dạ dày qua nội soi phóng đại NBI.

VSCS dựa trên việc phân tích hai đặc điểm vi mô chính của niêm mạc dưới M-NBI:

• Cấu trúc vi mạch (MV – Microvascular architecture)
• Cấu trúc vi bề mặt (MS – Microsurface structure)

Ở vùng niêm mạc bình thường, hai đặc điểm này có hình ảnh điển hình tùy thuộc vào vị trí giải phẫu:

• Niêm mạc tuyến đáy vị: SEC đều đặn dạng lưới tổ ong, CV rõ; các hố tuyến tròn, đều, biểu mô viền hố tuyến rõ ràng.
• Niêm mạc tuyến môn vị: SEC dạng cuộn xoắn; không thấy CV; cấu trúc bề mặt tạo hình vòng cung hoặc đa giác, sắp xếp đối xứng.

Trên nền tảng đó, VSCS phân loại MV và MS thành 03 trạng thái regular (thông thường), irregular (bất thường) và absent (không quan sát được):

MESDA-G: Thuật toán chẩn đoán nhanh

Sau khi đánh giá vi cấu trúc niêm mạc bằng hệ thống VSCS, chúng ta sẽ cần một phương pháp định hướng lâm sàng cụ thể hơn để đưa ra quyết định: liệu tổn thương có khả năng là ung thư dạ dày sớm hay không? Đó là lý do MESDA-G (Magnifying Endoscopy Simple Diagnostic Algorithm for Gastric cancer) ra đời như một thuật toán chẩn đoán nhanh, đơn giản, có độ chính xác cao, đặc biệt phù hợp trong thực hành nội soi phóng đại.

MESDA-G được triển khai theo trình tự 2 bước:

1.  Xác định có hay không đường ranh giới tổn thương (Demarcation Line – DL)

• Không có DL -> tổn thương lành tính
• Có DL -> đánh giá tính trạng của MV và MS

2. Khi đã xác định được DL, đánh giá tình trạng của MV và MS

• Một trong hai MV hoặc MS là Irregular → khả năng rất cao là ung thư
• MV và MS cùng Regular hoặc cùng Absent → nhiều khả năng là tổn thương lành tính

Áp dụng MESDA-G trong ca bệnh này, có thể nhận định đây là một ca ung sớm với các đặc điểm như:

• Có đường ranh giới tổn thương (DL) rõ ràng
• Cấu trúc vi mạch bất thường (MV – irregular): mao mạch dưới biểu mô dạng vòng hở, giãn bất thường, hình thái không đồng nhất, phân bổ không đều
• Cấu trúc vi bề mặt bất thường (MS – irregular): MCE có nhiều hình dạng, không đồng nhất

Kết Quả Cuối Cùng: Chẩn Đoán và Điều Trị

Sau khi thực hiện nội soi đường tiêu hoá trên và đánh giá tổn thương nghi ngờ tại vùng hang vị bằng cả ánh sáng trắng (WLI) và nội soi phóng đại kết hợp ánh sáng dải hẹp (M-NBI),

Bệnh nhân được nhận định:

• Vị trí: Bờ cong nhỏ hang vị (L – Lesser curvature)
• Hình thái đại thể: Dạng hơi gồ lên (Paris classification: 0-IIa)
• Kích thước tổn thương: 10 x 8 mm

Được chẩn đoán ban đầu:

• Ung thư dạ dày sớm (Early Gastric Cancer – EGC)
• Dự đoán độ xâm lấn ban đầu: Tis – T1a
• Chỉ định điều trị: ESD tuyệt đối

Kết quả mô bệnh học sau ESD:

• Mô học: Carcinoma tuyến biệt hóa vừa (tub1)
• Mức độ xâm lấn: pTis tổn thương còn khu trú trong lớp niêm mạc
• Không xâm nhập mạch máu hay bạch huyết: ly0, v0
• Các diện cắt đều âm tính: HM0 (diện cắt bên), VM0 (diện cắt đáy)

Ngoài ra, vùng niêm mạc xung quanh tổn thương ghi nhận viêm mạn tính và dị sản ruột, nhưng không có dấu hiệu củaung thư tại các diện cắt.

Bài Học Từ Ca Bệnh: Đừng Để Ung Thư Sớm Bị Bỏ Sót

Ca bệnh này là minh chứng rõ ràng cho sức mạnh của nội soi phóng đại kết hợp ánh sáng dải tần hẹp (M-NBI) trong phát hiện và đánh giá tổn thương ung thư dạ dày ở giai đoạn sớm – giai đoạn mà tổn thương có thể bị nhầm lẫn với viêm hoặc polyp lành tính.

Việc ứng dụng các công cụ như phân loại Paris, phân loại VSCS và thuật toán MESDA-G đã giúp bác sĩ:

• Nhận diện được tổn thương không điển hình tại vị trí khó quan sát.
• Phân biệt chính xác tổn thương ác tính với các dạng viêm lành tính dễ gây nhầm lẫn.
• Ra quyết định đúng về chỉ định ESD, tránh phẫu thuật xâm lấn không cần thiết.

Nhờ phát hiện sớm và điều trị kịp thời, người bệnh đã tránh được tiến triển đến giai đoạn nặng hơn của ung thư dạ dày và có cơ hội duy trì chất lượng sống tối ưu.

Nguồn tham khảo:

Kenshi Yao – Clinical Application of Magnifying Endoscopy with Narrow-Band Imaging in the Stomach

Về chuyên mục ENDOSTORY

ENDOSTORY là chuyên mục chia sẻ ca lâm sàng nội soi tiêu hóa thực tiễn thực hiện bởi Lenus Việt Nam, hướng tới mục tiêu mang lại những thông tin hữu ích dành cho các bác sĩ nội soi. Mỗi tuần một “câu chuyện” sẽ được chọn lọc và đăng tải lên Facebook Lenus Việt Nam vào lúc 20h ngày Thứ Sáu.

Chuyên mục được cố vấn chuyên môn bởi BS. Trần Cảnh – chuyên gia chẩn đoán và điều trị ung thư sớm. Không chỉ là bác sĩ trực tiếp tham gia rất nhiều những ca ESD phức tạp, bác sĩ Cảnh còn là người thầy đào tạo kỹ thuật ESD cho rất nhiều các bác sĩ nội soi trẻ tại Việt Nam, góp phần phổ biến rộng rãi kỹ thuật được coi là “chìa khoá vàng” trong điều trị ung thư sớm đường tiêu hoá này. Tinh thần chia sẻ để lan toả của bác sĩ chính là một phần cảm hứng cho sự ra đời của hành trình “kể chuyện nội soi” ENDOSTORY này.

Chương trình đang đi những bước đi đầu tiên, sẽ rất cần những ý kiến đóng góp để hoàn thiện. Mọi ý kiến đóng góp / trao đổi vui lòng inbox fanpage Lenus Việt Nam hoặc gửi về email lenus-mkt@lenusvn.com để chúng tôi có thể được lắng nghe.